La presentazione della nuova manovra di bilancio sta riproponendo le tensioni tra governo centrale e regioni, in un confronto che finisce inevitabilmente per coinvolgere i circa 110 miliardi che ogni anno costituiscono il budget della sanità, che da solo rappresenta oltre l'80% dei bilanci dei governatori. Il testo del governo prevede attualmente il raggiungimento, da parte delle regioni, di una determinata soglia di risparmi (4 miliardi per il 2011) e dà ai presidenti di giunta la facoltà di scegliere le aree su cui intervenire. Le regioni virtuose - cioè più abili e trasparenti nella gestione delle proprie casse - invocano però un differente trattamento rispetto agli ultimi della classe che, di anno in anno, hanno continuato a drenare al centro risorse per raddrizzare con piani di rientro non sempre all'altezza i propri deficit sanitari.
Sulla questione paiono utili alcune considerazioni di ordine politico prima che contabile. In primo luogo risulta giustificata l'aspirazione di chi, stringendo la cinghia, ha saputo far quadrare i conti: non si capirebbe altrimenti quali benefici il federalismo fiscale dovrebbe creare. Per lo stesso motivo, d'altra parte, è necessario che gli elettori delle regioni male amministrate si rendano conto delle conseguenze effettive dei disastri commessi dai propri governatori negli anni scorsi, riuscendo a trasmettere alle nuove classi dirigenti una maggiore sensibilità per la trasparenza dei conti.
Tuttavia non può che apparire al tempo stesso auspicabile una continua ricerca dell'efficienza anche da parte delle prime della classe come Lombardia, Emilia Romagna, Veneto e Toscana. Queste regioni costituiranno il battistrada di un federalismo campione della razionalizzazione della spesa. Sarà dalle amministrazioni d'eccellenza, infatti, che dipenderà l'individuazione dei costi standard applicati settore per settore alle altre regioni meno brave nel riuscire a spuntare i prezzi migliori dai fornitori. Ben venga allora la richiesta di nuovi tagli da parte del governo centrale a tutte le regioni: l'obiettivo dovrà essere non semplicemente il controllo del debito imposto da Bruxelles, ma una gestione sempre più massimizzante delle risorse. Perché risparmiare quanto basta quando si può ridurre di più il peso degli oneri pubblici? Se federalismo deve essere, che inneschi una gara virtuosa tra i più bravi nell'offrire i servizi migliori con il carico più basso per i contribuenti.
Le regioni virtuose possono certamente migliorare ancora le loro perfomance, rafforzando i controlli e attuando nuovi percorsi di razionalizzazione. Appena qualche settimana fa il Nucleo speciale Spesa Pubblica della Guardia di Finanza ha individuato per esempio, tra il 2004 e il 2008, sprechi per oltre 1,5 miliardi dovuti alla mancata distribuzione diretta dei farmaci Ph-T, medicinali ad alto costo per patologie croniche. Questi farmaci, in base alla legge 405/2001, devono essere acquistati dalle Asl direttamente dalle case produttrici con uno sconto del 50% per essere poi distribuiti ai pazienti dalle stesse aziende sanitarie o attraverso le farmacie private alle quali però spetterebbe soltanto un aggio. Secondo quanto emerso nelle indagini, invece, il rimborso pieno del costo nominale dei medicinali alle farmacie avrebbe causato un danno ai bilanci anche nelle regioni meglio amministrate. La regione Marche, per esempio, che vanta nella sanità un attivo di 17 milioni di euro, avrebbe sprecato in questo modo per la negligenza dei dirigenti 5,5 milioni di euro. Ben più consistente risulterebbe il danno per il bilancio sanitario nel Lazio, dove il rimborso pieno avrebbe comportato, sempre negli anni tra il 2004 e il 2008, un aggravio del deficit di 243,5 milioni di euro.
Fortunatamente la pressione del governo centrale e l'adozione dei Patti della salute stanno favorendo sul versante della spesa farmaceutica la diffusione di pratiche di buona amministrazione sempre più efficienti, indipendentemente dal colore della giunta regionale. Così in Toscana è stata da tempo intrapresa la strada della contrattazione diretta per le forniture dei farmaci off-patent, cioè con brevetto scaduto, ottenendo risparmi ingenti su tutti i medicinali pagati dal sistema sanitario regionale. In Sicilia sono stati realizzati risparmi per 50 milioni di euro nel 2008 con il rispetto puntuale della distribuzione diretta per i farmaci Ph-T; il piano di rientro della regione ha permesso di reclutare un centinaio circa di farmacisti con contratti a tempo determinato per favorire l'applicazione di questa procedure, coprendo con appena il 4% dei risparmi prodotti i compensi per queste risorse. La Lombardia ha invece recentemente rinegoziato l'accordo con le farmacie per la distribuzione «per conto» con la previsione di un ulteriore risparmio su questa spesa di 40 milioni di euro entro il 2011. Consapevole dei margini ancora realizzabili sulla spesa farmaceutica lo stesso governo, con la manovra in discussione, punta ad aumentare la quota dei farmaci a distribuzione diretta e a sviluppare il benchmarking tra le regioni nell'acquisto degli equivalenti. I medicinali senza copertura brevettuale possono infatti creare economie notevoli se si considera che in Italia rappresentano appena il 10% circa dei medicinali venduti, contro il 60% della Germania e del Regno Unito e l'80% degli Usa. Segnali chiari che indicano quindi come, al di là della naturale dialettica politica, la strategia di risparmio in questo settore sia assolutamente condivisa.
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