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Il medico nella nuova sanità

di Gianluca Negro e Marco Piraccini - 10 aprile 2003

Il ruolo del medico all'interno di una sanità che in questi anni sta cambiando radicalmente diventa sempre più complesso e difficile. Questo il tema dibattuto in un recente convegno organizzato dalla associazione culturale Panacea.

In questi mesi sta crescendo progressivamente l'insoddisfazione e la protesta della classe medica ospedaliera: carichi di lavoro eccessivi, scarsi riconoscimenti economici, un rapporto con i pazienti che diventa più difficile, emarginazione dai centri decisionali, queste sono solo alcune delle principali istanze ai vertici della sanità che i medici pongono.

Per capire le ragioni profonde della crisi dei medici bisogna rifarsi alle logiche di fondo che la alimentano, a partire da quelle economiche.

L'adesione al trattato di Maastricht da parte dell'Italia, l'introduzione dell'euro, i parametri di convergenza tra le diverse economie europee hanno richiesto al nostro Paese un controllo della spesa pubblica assai meno elastico di quanto non fosse in passato. L'ammontare assoluto della spesa sanitaria italiana e, in particolare, quello della spesa pubblica (5,5% del PIL) non sarebbe di per sé preoccupante, se confrontato con quello degli altri paesi europei avanzati (vedi tabella).

Fonte: rapporto OECD 2001

Paese	Spesa totale	Spesa Pubblica	%	Spesa privata	%
Germania	10,3	7,8	75,7%	2,5	24,3%
Francia	9,4	7,3	77,7%	2,1	22,3%
Svizzera	9,7	7,1	73,2%	2,6	26,8%
Belgio	7,8	6,8	87,2%	1,0	12,8%
Canada	9,3	6,5	69,8%	2,8	30,2%
USA	12,9	5,8	45,0%	7,1	55,0%
Olanda	8,7	6,0	69,0%	2,7	31,0%
UK	6,8	5,7	83,8%	1,1	16,2%
Italia	8,2	5,5	67,1%	2,7	32,9%

Ciò anche grazie al fatto, di cui pochi si rendono pienamente conto, che la spesa sanitaria privata italiana è tra le più alte rispetto ai paesi di riferimento. Il problema sta, però, nella crescita della spesa sanitaria (pari al 7% annuo nel quinquennio 1996/2000, ovvero il doppio della crescita del PIL) e nel suo contributo crescente al disavanzo del bilancio statale. A ragion di più tenendo conto del fatto che l'Italia è il paese europeo in cui si prevede la più alta percentuale di popolazione anziana sopra i 65 anni (dal 18% del 2000 al 28% del 2030). Di fronte a questa situazione c'erano solo tre alternative:1) porre un freno all'incremento della spesa pubblica sanitaria, 2) incrementare le tasse per finanziare l'aumento della spesa e dei servizi sanitari, 3) dirottare risorse sulla spesa sanitaria attingendo da altri capitoli della spesa pubblica. La soluzione 2) era politicamente molto impopolare, tenuto conto anche del fatto che sui cittadini italiani grava già una parte molto alta della spesa sanitaria complessiva. La soluzione 3) cozzava contro un sistema di potere e di protezioni molto difficile da scalfire se non in tempi sufficientemente lunghi. Nell'immediato, pertanto, l'unica strada percorribile diventava la 3).

Questa è l'origine del patto di stabilità Stato-Regioni siglato l'8 agosto del 2001. Con questo patto viene prefissato il tetto nazionale di spesa sanitaria, che nel 2003, ad esempio, sarà pari a 77.532 milioni di euro. Tale spesa viene ripartita tra le regioni sulla base della popolazione di ciascuna, pesata per il tasso di anzianità della popolazione stessa. Se la spesa regionale dovesse eccedere la quota prefissata dovranno essere le regioni stesse a farsi carico delle impopolari misure della compartecipazione alla spesa sanitaria, ovvero ticket, o della variazione dell'addizionale regionale all'IRPEF.

In sostanza si è rovesciato il concetto di efficienza. Esso originariamente stabilirebbe che, a fronte di un certo obiettivo, occorre impiegare le minori risorse disponibili per raggiungerlo. Nella attuale sanità questo concetto è diventato: date le risorse raggiungere il miglior obiettivo possibile, ovvero la migliore sanità con risorse predeterminate. Nei fatti si sta andando ad una crescente demedicalizzazione della nostra società in nome di un principio economico: restrizione nelle prestazioni erogabili dal SSN (vedi i LEA), ridimensionamento della rimborsabilità dei farmaci, taglio dei posti letto più o meno superflui, etc.

Su questo delicato fronte si chiede ai medici di diventare garanti del rispetto del rapporto obiettivi - risorse. Al medico spetta una scomoda posizione di cuscinetto tra azienda sanitaria e paziente. Da una parte l'azienda sanitaria ragiona in termini di collettività, e esercita una forte pressione sui medici per realizzare tagli, economie, risparmi di spesa. Dall'altra il medico si trova di fronte al singolo paziente che ha l'inviolabile diritto di avere la migliore cura possibile, cioè, oltre al supporto professionale degli operatori, anche le migliori tecnologie e i migliori materiali presenti sul mercato. Egli per primo deve garantire l'adeguatezza di apparecchiature e procedure ed è tenuto ad informare il cittadino, come stabilito da una sentenza della Corte di Cassazione, della inadeguatezza od indisponibilità di strumenti essenziali per la diagnosi o la cura. In particolare sono i Direttori Tecnico Scientifici (Primari) a trovarsi nella situazione più difficile, quella di conciliare economicità e qualità delle prestazioni. Essi rispondono alla Direzione Generale sul raggiungimento degli obiettivi prefissati dall'azienda, e la loro carriera, ovvero il rinnovo delle funzioni di Direttore Tecnico Scientifico, dipende dalla verifica del rispetto dei limiti di risorse assegnate.

Non sorprende, pertanto, che, stretti in una morsa di questo tipo i medici reagiscano sottoponendo a serrata critica il sistema di finanziamento delle Asl e delle strutture accreditate, il finanziamento a prestazione, la gestione per budget, le complesse normative legate al finanziamento in continua evoluzione. Taluni sottolineano le distorsioni cui può portare l'attuale sistema: comportamenti opportunistici, selezione della casistica, perseguimento dei volumi di attività anche a costo di una minore attenzione alla qualità della prestazione sanitaria.

Le conseguenze di una conduzione della sanità dominata dall'economia aggravano i sintomi di altre ragioni già presenti di insoddisfazione per i medici. In primo luogo l'estraneità alla gestione dell'Ospedale e il fatto di subire le scelte operate dal verice politico-burocratico. I medici da sempre hanno avuto vita difficile nel decidere quale e quanto personale acquisire ed oggi fanno sempre più fatica nel decidere quale attrezzatura acquistare e quali priorità dare al reparto. Ad esempio la realizzazione del progetto di e-procurement gestito da Consip se, da una parte, consente immediati risparmi negli acquisti e semplificazione del sistema delle gare dall'altra restringe ulteriormente i margini di discrezionalità dei medici nell'acquisto di materiale ausiliario, con possibili conseguenze negative nel medio termine.

Che fare, dunque, per ridare piena dignità al ruolo del medico e consentirgli di lavorare con maggiore soddisfazione? Innanzitutto occorre continuare ad agire sui termini economici della equazione che rischia di strangolare il sistema sanitario. Intervenendo su offerta e domanda per liberare risorse preziose. Quindi ben vengano, per rifarsi ad un recente dibattito, gli interventi di ristrutturazione della rete ospedaliera e la chiusura o trasformazione dei piccoli ospedali. Dalla parte della domanda occorre continuare a lavorare sulla riduzione del livello di inappropriatezza e in questo campo sono proprio i medici ad avere un ruolo determinante.

Bisogna poi intervenire sugli aspetti organizzativi delle strutture ospedaliere, incentrandole intorno ai dipartimenti. All'interno di questi ultimi devono essere correttamente e pienamente presidiate tutte le funzioni manageriali, adeguatamente supportate da servizi di segreteria per le funzioni amministrative e di DATA entry. I medici che lo desiderano devono essere restituiti alla clinica, dando loro la possibilità di fare una soddisfacente carriera come professional.

Va rivista anche la natura dei rapporti professionali per gli specialisti ospedalieri, aprendo le porte a collaborazioni professionali, fermo restando il principio che chi esercita un ruolo manageriale deve essere un dipendente full-time del SSN.

Se poi, all'inizio del percorso di cambiamento, il medico si è trovato impreparato a dover valutare le proprie prestazioni in termini di costi e ricavi, egli ha ora molto migliorato il proprio livello di cultura manageriale e rivendica spazi decisionali ben maggiori di quelli attuali, che occorrerà ritagliare da quelli riservati al potere burocratico.

I medici italiani hanno fatto e stanno facendo un grande lavoro sotto il profilo quantitativo e qualitativo. Negli Stati Uniti gli ospedali, altamente informatizzati, sono gestiti con 8-10 addetti per posto letto. Nei paesi europei come Francia, Germania e Olanda sono 3,5-4. La media italiana è di 1,4 addetti per posto letto (un infermiere e 0,4 medici). In Lombardia, dove si trova uno dei migliori sistemi sanitari del paese ed europei il rapporto addetti/posto letto è pari a 2,5. Questo minor dispiegamento di risorse non ha impedito all'OMS di classificarci al secondo posto nel mondo tra i sistemi sanitari nazionali, alle spalle della Francia. Buona parte del merito per questi risultati va attribuito alla competenza ed al sacrificio dei nostri medici.

Gianluca Negro e Marco Piraccini