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La nuova Sanità: il caso della Lombardia

di Gianluca Negro - 27 novembre 2002

Il Piano Socio Sanitario Regionale della Lombardia 2002 - 2004 prevede di dare indicazioni e suggerire modelli operativi gestionali che permettano di garantire un quadro compatibile fra "bisogni e risorse" all'insegna di uno "sviluppo sostenibile".

Promuove progetti a forte valenza innovativa in grado di consentire la sperimentazione di nuovi modelli operativi gestionali anche in una ottica di evoluzione della legislazione vigente.

Il piano persegue come obiettivo primario, l'integrazione delle attività e funzioni sanitarie con quelle dei servizi socio sanitari (L. R. 31).

Ruolo della Regione

Nel ruolo di controllore deve essere ulteriormente sviluppata la "valutazione delle Aziende Sanitarie"; il modello di valutazione potrà essere un importante strumento di supporto alla programmazione sanitaria, alle modalità di finanziamento delle strutture se realizzate aree di eccellenza.

Il ruolo della Regione come regolatore e controllore superpartes si estrinseca nella funzione di valutazione del sistema nel suo complesso. Solo la valutazione adeguata dei risultati prodotti dal sistema e degli effetti dei cambiamenti introdotti, consentirà di mantenere e confermare le soluzioni organizzative in atto, e di abbandonare quelle soluzioni che non hanno prodotto risultati soddisfacenti. E' evidente che nel settore socio sanitario è indispensabile introdurre forme innovative di organizzazione e gestione dei servizi.

Per la valutazione ed il monitoraggio completo del sistema socio sanitario la Regione si avvarrà di un centro studi, appositamente istituito.

L'esigenza della Regione è quella di poter valutare e monitorare nel tempo la performance delle Aziende, promuovendo nel contempo il miglioramento continuo interno della Qualità.

Assistenza Ospedaliera

L'accordo Stato regione dell'8 agosto 2001 ha previsto l'impegno delle Regioni a ridurre il tasso di posti letto per acuti al 4 per mille abitanti (su base Regionale); il raggiungimento di tale obiettivo nel medio lungo periodo comporterà una riduzione di circa 5. 400 posti letto.

Distribuzione posti letto per tipologia di struttura - agosto 2001

E' inoltre tempo di ripensare alla coincidenza, tra posti letto autorizzati e posti letto accreditati. Tale equivalenza ha portato ad assorbire all'interno del Servizio Sanitario Regionale la quasi totalità dell'assistenza ospedaliera.

Un'offerta eccedente rispetto alla possibilità di accreditamento del SSR favorirà lo sviluppo di mercati esterni al SSR in grado di accogliere la domanda di salute di alcuni segmenti di popolazione, senza mettere in discussione i principi costitutivi del servizio sanitario nazionale.

Il raggiungimento del tasso di posti letto per acuti al 4 per mille abitanti potrebbe essere raggiunto confermando un indice di accreditamento pari all'indice di saturazione delle singole strutture accreditate determinatosi per l'anno 2001 (Questa l'ipotesi attualmente sostenuta).

La differenziazione delle strutture ospedaliere.

All'interno della rete ospedaliera coesistono realtà organizzative e assistenziali solo apparentemente simili. Il riconoscimento e la corretta caratterizzazione di tale realtà deve portare ad una migliore valorizzazione dei punti di eccellenza.

Innanzi tutto si tratta di differenziare le strutture facenti parte della rete dell'emergenza-urgenza da quelle strutture accreditate che svolgono attività programmata.

Contemporaneamente deve essere attivato un processo di elaborazione di standard di accreditamento che rendono ragione delle differenze qualitative esistenti anche all'interno delle stesse discipline.

Le funzioni specialistiche che vengono assicurate dall'assetto ospedaliero lombardo sono le seguenti e così articolate:

Specialità di base

Specialità di Media assistenza

Specialità di Elevata assistenza come:

Assistenza Intensiva e Subintensiva.

Le attività di assistenza intensiva e subintensiva sono riferite alle seguenti discipline specialistiche:

Anestesia e rianimazione;

Cardiochirurgia;

Cardiologia;

Chirurgia generale;

Chirurgia plastica;

Chirurgia toracica;

Chirurgie specialistiche;

Ematologia;

Malattie dell'apparato respiratorio;

Nefrologia e dialisi;

Neonatologia;

Neurochirurgia;

Neurologia;

Riabilitazione;

Urologia.

E sono assicurate nell'ambito di strutture organizzate sia come U. O. sia come articolazione di U. O.

Tale evoluzione porta infatti a pensare a strutture ospedaliere per acuti di medie dimensioni - plurispecialistiche ed a alta tecnologia che abbiano servizi di cura intensa ed alta assistenza. E' pertanto necessario prevedere la costruzione di nuovi ospedali modernamente progettati e realizzati, in sostituzione di presidi ospedalieri esistenti e considerati obsoleti.

Quanto alla previsione di strutture ospedaliere altamente specializzate, dovranno essere nel contempo sperimentate strutture intermedie in grado di assicurare le prestazioni di diagnosi e cura di minor intensità assistenziale, anche di ricovero diurno. Tali strutture dovranno assicurare una presenza maggiormente diffusa sul territorio garantendo un ruolo di cerniera tra medici di medicina generale e l'assistenza ospedaliera.

In questa ottica è possibile l'affermarsi di modalità assistenziali alternative alla degenza ordinaria che conosciamo come attività di DayHospital/Day Surgery.

Alla luce di questa evoluzione è stata introdotta una differenziazione delle strutture ospedaliere consentendo l'attivazione di strutture di ricovero e cura solo a ciclo diurno. Opportunità questa per la riconversione di piccoli ospedali.

Gli ospedali per acuti devono però essere inseriti in una rete di strutture che garantiscono gli alti livelli di assistenza (media degenza- lunga degenza e cure domiciliari) al fine di consentire la collocazione più idonea per il paziente in relazione ai diversi stadi di malattia.

* Particolare attenzione deve essere posta nei confronti dell'organizzazione e dell'articolazione della rete e delle strutture dedicate all'assistenza dei pazienti terminali.

Risulta necessario focalizzare l'attenzione sul contributo che i professionisti ospedalieri, in collaborazione con il medico di medicina generale, possano dare nella gestione del paziente che, superata la fase acuta, rientra al domicilio.

Adeguamento dell'offerta ospedaliera accreditata

L'obiettivo di medio periodo che viene individuato è il raggiungimento dell'indice 4. 0 posti letto per acuti per mille abitanti. Non si prevede, pertanto, per il periodo di vigenza del piano, l'ingresso nel sistema di ulteriori posti letto accreditati. Al di fuori di tali casi, l'attivazione di nuovi posti letto per acuti, sarà possibile solo se ad attivazione di un posto letto corrisponderà la riduzione di 2 posti letto per acuti, innescando così il meccanismo della "riqualificazione dell'unità di offerta".

Il processo di ammodernamento e razionalizzazione dei posti letto per acuti prevede anche la possibilità di cessione onerosa di posti letto fra soggetti erogatori.

Per quanto riguarda i posti letto di Day Hospital, nel triennio di vigenza del piano all'attivazione di un nuovo posto letto deve corrispondere la dismissione di due posti letto di Degenza ordinaria per acuti.

Offerta Ospedaliera: Posti letto lunga degenza

Dall'analisi effettuata sulle giornate di ricovero eccedenti la venticinquesima giornata nella U. O. di medicina generale e la sessantesima nelle U. O. di riabilitazione e recupero funzionale, è emersa la necessità, verificata in tutte le strutture ospedaliere, di avere posti letto ad attività meno intensiva e conseguentemente con costi minori, dove i pazienti possono completare la degenza necessaria. Tale necessità è quantificabile a livello regionale in mille posti letto. Nel primo anno di vigenza del presente piano si dovrà procedere ad una valutazione dell'impatto che il cosiddetto "Circuito della Cronicità ha sulle strutture di tipo sanitario e di individuare l'entità del fabbisogno".

In particolare in questi ultimi anni si è visto un forte incremento del carico assistenziale nelle RSA a fronte di una sempre maggior difficoltà degli ospedali trattenere patologie croniche stabilizzate.

C'è quindi la necessità di creare una rete intermedia tra Ospedale ed RSA che permetta ad anziani con carichi assistenziali medio pesanti una risposta più adeguata alle loro necessità di assistenza.

Nel periodo di vigenza del piano saranno incentivate le trasformazioni di posti letto per acuti in unità di offerta di lungo degenza, tipologia di assistenza "più leggera" e che garantisce comunque degli standard di tipo sanitario: tali posti letto (a minor costo per il più basso fabbisogno diagnostico e assistenziale, consentono la continuità terapeutica assistenziale, per malati, che, terminata la fase acuta, non sono trasferibili a domicilio o nelle RSA.

Offerta Ospedaliera: Posti letto alta specialità

Paradigmatico è il caso della Cardiochirurgia; gli interventi cardiochirurgici più importanti sono stati 16. 838 di cui il 29% - 4794 erogati a favore di cittadini residenti in altre Regioni.

Ciò significa che quasi una cardiochirurgia su tre, 6 su 20, lavora oggi per conto di altre regioni. E' importante considerare questo dato che pone un terzo delle nostre Cardiochirurgie in forte dipendenza dalle decisioni di sviluppo che altre Regioni potrebbero decidere di effettuare in questo campo.

In attesa dei risultati della valutazione in merito condotta dalla Regione Lombardia non si procederà al ulteriori accreditamenti di posti letto nelle discipline di Cardiochirurgia, Chirurgia Maxillo facciale, chirurgia toracica, chirurgia vascolare, neurochirurgia radioterapia discipline tutte oggetto di medesime considerazioni.

La Rete dell'Emergenza Urgenza

La Rete tutt'oggi è articolata secondo le previsioni organizzative dettate dalla DCR 932/98, con quattro livelli di operatività clinico organizzativo:

Punti di primo intervento.

Pronto soccorso, DEA ed EAS

La Rete delle Strutture Riabilitative

L'offerta di assistenza Riabilitativa sconta ancor oggi la tradizionale distribuzione tra assistenza ospedaliera e assistenza extra ospedaliera.

Pertanto, si da mandato alla Giunta Regionale di assumere i provvedimenti necessari alla definizione del regime autorizzativi e di accreditamento del settore della media assistenza riclassificando le attività ospedaliere ed extraospedaliere in riabilitazione intensiva ed estensiva.

Fin all'adozione di detto provvedimento, si ritiene di non procedere all'accreditamento di ulteriori posti letto nel settore riabilitativo.

Vengono comunque confermati i progetti di trasformazione di strutture o posti letto per acuti in posti letto di riabilitazione o lungodegenza, già approvati dalle Aziende Ospedaliere nel contratto dei rapporti pubblico-privato previsti dalla DGR 42718/99 e conclusi con contratti, intese o atti di concessione tra parti contraenti.

Vista quindi l'attuale offerta di assistenza riabilitativa e lungodegenza ospedaliera e la necessità di creare una rete intermedia tra RSA e Ospedali si stabilisce quale indice programmatico di posti letto di riabilitazione (intra e extra ospedaliera) e di lunga degenza l'1,5 per mille abitanti.

L'Autorizzazione - l'accreditamento e la Qualità

Di fondamentale importanza per la sempre maggior qualificazione del Servizio Socio Sanitario risulta il definire "l'esercizio delle attività sanitarie e socio sanitarie" attraverso la determinazione di ulteriori requisiti di accreditamento istituzionale: l'insieme dei requisiti di accreditamento costituisce il livello qualitativo che il SSR offre ai cittadini.

Pertanto, portato a compimento il progetto dell'accreditamento delle attività ospedaliere e assistenza specialistica è giunto il momento che si identificano requisiti di accreditamento legati a livelli qualitativi crescenti.

In sintesi si dovrà tendere al raggiungimento dei massimi risultati ottenibili dalle strutture accreditate.

Le Cure Palliative, la terapia del dolore e gli interventi assistenziali nella fase finale della vita.

La razionalizzazione dell'intervento sanitario nell'ultimo periodo della vita delle persone affette da una malattia inguaribile rappresenta uno tra gli obiettivi da raggiungere nel prossimo triennio.

La fase terminale dei pazienti è caratterizzata da progressiva perdita di autonomia, dal manifestarsi di sintomi fisici e psichici spesso di difficile trattamento, primo fra tutti il dolore, e da una sofferenza globale che coinvolge anche il nucleo familiare e quello amicale, mettendo in crisi la rete di relazioni sociali ed economiche del malato.

Basti pensare che in Regione Lombardia 27000 persone muoiono ogni anno di una malattia neoplastica e la maggior parte di esse necessita di un piano personalizzato di cure ed assistenza in grado di garantire la migliore qualità di vita residua possibile, durante gli ultimi mesi di vita.

Come recentemente indicato nell'accordo del 19 aprile 1999 della conferenza unificata in relazione all'organizzazione della rete dei servizi delle cure paliative non sono disponibili dati certi che possono identificare in modo preciso le necessità assistenziali di questo macroaggregato di persone affette da malattie inguaribili.

(Il numero presunto di persone in fase terminale da assistere annualmente in Regione Lombardia sarebbero fra le 40 e 50 mila).

La continua modifica dello stato soggettivo e obiettivo della persona inguaribile nelle fasi avanzate di malattia, in genere nei tre mesi precedenti la morte, rende necessario nalla maggior parte dei casi un progetto assistenziale integrato, multi disciplinare, multi professionale in grado di offrire in un intervento da continuità nelle 24 ore.

Le modalità di intervento saranno ispirate agli standard delle "Cure Palliative" intendendo con tale termine "l'insieme degli interventi terapeutici ed assistenziali finalizzati alla cura attiva - totale, dei malati, la cui malattia di base non risponde più a trattamenti specifici". Fondamentale in detti interventi è il controllo del dolore e degli altri sintomi e più in generale dei problemi psicologici, sociali e spirituali.

	Gianluca Negro