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Spesa sanitaria: dove risparmiare

di Carlo D'Andrea - 17 luglio 2008

Alla vigilia della presentazione del disegno di legge del governo sul federalismo il nodo della sanità sta rivelando tutte le sue incognite nella gestione delle risorse e nell'efficienza dei servizi offerti. È proprio sulla sanità che l'attrito tra esecutivo e Regioni si è fatto più aspro portando anche un esponente di spicco del Pdl come Roberto Formigoni a manifestare le proprie perplessità sulla manovra predisposta nel decreto legge. Eppure dai tagli sul tendenziale inizialmente previsti, un miliardo a partire già dal 2009, il governo aveva ridotto due settimane fa l'alleggerimento delle risorse alla sola mancata copertura del ticket sulla specialistica, introdotto due anni fa dal governo Prodi e che da solo vale 834 milioni. Anche una parte di questa spesa sarà ora coperta dallo Stato con 400 milioni. Un compromesso che però ancora non soddisfa le regioni, preoccupate anche per i tagli previsti per il biennio 2010-2011 - circa 5 miliardi sul tendenziale -, e che vede complicarsi la strada per il rinnovo del Patto triennale della Salute, l'accordo che in questi anni pure ha contribuito a mettere sotto controllo la spesa sanitaria. La contrarietà di alcuni governatori inoltre poggia sulla considerazione che i tagli predisposti non farebbero distinzioni tra regioni più o meno virtuose e regioni in deficit sanitario. Un inconveniente che non favorirebbe il percorso verso il federalismo fiscale, basato proprio su un rapporto trasparente tra tributi locali e qualità dei servizi, e che in qualche modo andrà evitato.

Nel piano triennale, d'altra parte, il governo ha previsto aumenti in senso assoluto per il Fondo sanitario nazionale, aumenti che però risultano inferiori all'inflazione programmata (1,7%). Se si tiene conto che nella sanità l'inflazione cresce oltre quella reale (3,4%) a causa di fattori esterni, come l'innovazione e l'aumento della popolazione anziana, si può comprendere il timore delle regioni nel garantire i livelli di assistenza. Ma come conciliare il patto interno con le autonomie con il patto di stabilità che ci vincola all'Ue? Fino a che punto le regioni possono interagire con lo Stato battendo cassa come se fossero fuori dal sistema Paese e come se il debito pubblico riguardasse soltanto il governo centrale?

I recenti scandali nelle cliniche private della stessa Lombardia, considerata a ragion veduta una delle regioni all'avanguardia nell'assistenza sanitaria in Europa, confermano del resto che la gestione delle risorse in questo settore è ancora lontana dal rigore e dall'efficienza. La stessa vicenda abruzzese, di là dalle responsabilità giudiziarie ancora da accertare, dimostra quanto sia delicata la conduzione dei piani di risanamento e, in generale, le grandi responsabilità che oggi investono le giunte regionali in materia. La soluzione verso la quale tendere è allora duplice. Da una parte occorre rendere ancora più efficiente la spesa sanitaria, razionalizzando le uscite e superando i particolarismi delle istituzioni locali. Dall'altra occorre aumentare i controlli sugli sprechi e vincolare in modo più stringente le regioni al rispetto dei vincoli dei saldi. Vanno in questo senso alcuni emendamenti proposti dal governo, e appena integrati nella manovra dalle commissioni Bilancio e Finanze della Camera, come il giro di vite sulle esenzioni e sulle strutture private convenzionate. Le esenzioni da ticket per motivi di reddito saranno accertate attraverso la tessera sanitaria che consentirà l'accesso ai dati dell'Agenzia delle entrate, e quindi al reddito complessivo del nucleo familiare, mentre sono previsti criteri più rigorosi per determinare le tariffe di rimborso delle prestazioni erogate dalle cliniche private evitando che le regioni si trovino costrette a pagare cifre inaspettate. Il governo punta inoltre ad aumentare i controlli sulle cartelle cliniche portando dal 2% al 10% i riscontri sulle schede di dimissione e anche al 100% quelli sulle per prestazioni a elevato rischio di inappropriatezza.

Il punto, insomma, è contenere la spesa sanitaria, anche al di sotto del tendenziale, specificando le azioni precise su singole voci di spesa e di entrata, evitando così di aprire la strada allo sforamento dei vincoli da parte di altre regioni. Per far questo occorrerà evidentemente riformare tutto il sistema dei livelli essenziali di assistenza, colmando le sperequazioni maggiori tra i cittadini appartenenti a regioni diverse ma, soprattutto, realizzando un'effettiva corrispondenza tra spesa e qualità del servizio. La Campania per esempio, seconda regione italiana per popolazione, continua a essere il buco nero delle risorse sanitarie riuscendo al tempo stesso ad avere i costi più alti e i servizi di assistenza tra i più scadenti. In questa regione il 71% degli ospedali ha meno di 200 posti letto, contro una media nazionale del 46% del totale, e oltre il 77% della spesa sanitaria risulta coperta dai trasferimenti erariali che le altre regioni ricevono per il 54%. Per non parlare dell'altissima presenza di cliniche private e della spesa eccessiva per il rimborso dei farmaci, frutto, evidentemente, di un pessimo controllo sulle prescrizioni mediche. Proprio sulla spesa farmaceutica peraltro il federalismo ha finora operato in una direzione completamente opposta alla semplificazione delle procedure. Non si capisce, per esempio, perché un farmaco oncologico, che abbia superato gli iter autorizzativi a livello europeo (Emea) e nazionale (Aifa), debba a sua volta essere inserito nel prontuario terapeutico regionale per essere rimborsato dal servizio sanitario (in Emilia Romagna esistono addirittura prontuari provinciali!). Un passaggio, quello dei prontuari, che sembra servire soltanto una logica di controllo - peraltro già esercitata dalle regioni con i propri rappresentanti all'interno dell'Aifa - e che complica la vita a chi ha la sfortuna di dover ricorrere a farmaci innovativi che non hanno ancora completato tutto il complesso percorso burocratico.

Insomma, i margini per contenere la spesa nella sanità senza alterarne l'efficienza, ma anzi elevandola, esistono e, bisogna dirlo, vorremmo governatori che prima di preoccuparsi dei trasferimenti statali sapessero chiudere tutte le falle dei propri sistemi regionali.

Carlo D'Andrea